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El ácido 5-aminolevulínico puede mejorar la disfunción del lenguaje de los pacientes con síndrome ATR-X

¡Qué no daría yo porque Oliver hablara!
Pues parece que hay una esperanza. Este árticulo fue publicado a inicios del 2020. He empezado a leer sobre este suplemento 5-ALA y la forma de conseguirlo, si me decidiera a probarlo.

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Traducción del artículo: Wada T, Suzuki S, Shioda N. 5-Aminolevulinic acid can ameliorate language dysfunction of patients with ATR-X syndrome. Congenit Anom. 2020;60: 147–148. https://doi.org/10.1111/cga.12365

Notas

He añadido mis comentarios personales en color azul, para entender mejor el artículo.

Autores

Takahito Wada1 | Shuichi Suzuki 2 | Norifumi Shioda 3

1 Departamento de Ética Médica y Genética Médica, Facultad de Medicina de la Universidad de Kioto, Kyoto, Japón

2 Departamento de Pediatría, Hospital Infantil de Fukuoka, Fukuoka, Japón3 Instituto de Embriología Molecular y Genética, Universidad de Kumamoto, Kumamoto, Japón

Contacto

Takahito Wada, MD, PhD, Department of Medical Ethics and Medical Genetics, Kyoto University Graduate School of Medicine, Yoshida-Konoe-cho, Sakyo-ku, Kyoto

606-8501, Japan.

Correo electrónico: wadataka@kuhp.kyoto-u.ac.jp

Información de financiación

The Health and Labor Sciences Research Grants, Grant/Award Number: 201811080A

El síndrome ATR-X (OMIM #301040) es uno de los síndromes de discapacidad intelecual ligada al cromosoma X causado por mutaciones en el gen ATRX, caracterizado por afectar (principalmente) a pacientes masculinos, discapacidad intelectual severa, facies (aspecto del rostro) hipotónica central característica, α-talasemia (HbH), anormalidades genitales y digestivas, y comportamiento autista.1

Con base en estas características clínicas, la expresión de muchos genes, incluyendo al gen de la α -globina, podría estar alterada en pacientes con ATR-X. La proteína ATRX se dirige a repeticiones en tándem (es una secuencia de dos o más bases de ADN que se repiten varias veces en forma de cadena en un cromosoma. Las repeticiones en tándem generalmente se presentan en el ADN no codificante.), formando estructuras cuádruples de guanina (G4) y regula los genes cercanos.2 Recientemente informamos que el ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) podría ser una estrategia terapéutica potencial para dirigirse a los cuádruplex G, ya que mejoró la función cognitiva en ratones modelo ATR-X.3

Este es el primer caso reportado de un niño con ATR -Síndrome X, cuya capacidad de lenguaje ha ido mejorando desde que comenzó a tomar 5-ALA. El caso es de un niño de 5 años y 6 meses, a quien se le diagnosticó síndrome ATR-X con una variante sin sentido en el gen ATRX; NM_000489.5(ATRX): c.7192C>T, p.Gln2398*. A su primo también se le diagnostica síndrome ATR-X con la misma mutación ATRX. Nació sin asfixia a las 37 semanas de edad gestacional (peso: 3172 g, talla: 51 cm, perímetro cefálico: 42,5 cm). Presentó retraso en el desarrollo motor y comenzó a caminar sin apoyo a los 31 meses. Tiene características clínicas características de los síndromes ATR-X, que incluyen discapacidad intelectual grave, retraso en el crecimiento, facies hipotónica central, vómitos recurrentes, estreñimiento, criptorquidia y testículo no descendido. Su resonancia magnética cerebral muestra hipoplasia del cuerpo calloso.

El gráfico superior muestra el número de palabras que el paciente utiliza, mientras que el gráfico inferior muestra la dosis diaria de 5-ALA
Figura 1
La habilidad de comunicarse ha mejorado desde que se inicio la ingesta de 5-ALA. El gráfico superior muestra el número de palabras que el paciente utiliza, mientras que el gráfico inferior muestra la dosis diaria de 5-ALA

A la edad de 3 años y 4 meses, no pronunciaba ninguna palabra con significado. Su padre comenzó a darle, oralmente, 5 mg al día de 5-ALA en forma de suplemento nutricional, que está disponible comercialmente en Japón (Figura 1). Al cabo de una semana se observó incremento en el balbuceo. Tras dos meses, comenzó a utilizar palabras con significado, como “Ocha (té en español)”, “Ka-san (mamá)” y “Ji-chan (abuelo)”. Se suspendió temporalmente el 5-ALA durante un mes, y perdió las palabras recién adquiridas. Sin embargo, tras reiniciar 5-ALA con una dosis de 30 mg diarios, recuperó su capacidad lingüística y adquirió más palabras nuevas, como «Tentei (profesor)», «Ko-ki (avión)», «Ju-su (jugo)» y «Gyu-gyu (leche)». Su capacidad lingüística se ha estado desarrollando durante 2 años desde que comenzó a tomar 5-ALA. Pesa 12 kg, toma diariamente una dosis de 30 mg de 5-ALA por vía oral y puede hablar más de 50 palabras y formar frases de dos palabras con 5 años y 6 meses. El 5-ALA parece atenuar su agresividad y mejorar su apetito. No se han observado efectos secundarios hasta la fecha.

Es muy significativo que nuestro paciente haya conseguido decir palabras con significado pleno después de tomar 5-ALA, teniendo en cuenta que la gran mayoría de afectados por ATR-X tienen una discapacidad intelectual severa y no pueden comunicarse verbalmente. Algunos pacientes, con variantes específicas en ATRX, que incluyen p.R37*, p.Thr1621Met o p.Ala1622Val, pueden pronunciar algunas palabras,.1,4,5 El primo del paciente estudiado, de 10 años y con ATR-X presenta una discapacidad intelectual severa y no pronuncia palabras con significado. Esta observación no sugiere que su variante sin sentido de ATRX provoque un fenotipo lo suficientemente leve como para adquirir la capacidad del lenguaje. Este informe sugiere que el 5-ALA puede ser efectivo para algunos pacientes con síndrome ATR-X. Se requieren ensayos clínicos para confirmar que el 5-ALA es un buen tratamiento para la disfunción cognitiva y/o del lenguaje en pacientes con ATR-X.

Agradecimientos

Agradecemos la colaboración del paciente y su familia por brindarnos información detallada. Se obtuvo un consentimiento informado por escrito impreso de los padres de este paciente para este informe. Este trabajo cuenta con el apoyo de Health and Labor Sciences Research Grants (201811080A).

Conflictos de interés

Este estudio se realizó en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un posible conflicto de intereses.

ORCID

Takahito Wada https://orcid.org/0000-0002-9540-1354

Referencias

1. Gibbons RJ, Wada T, Fisher CA, et al. Mutations in the chromatinassociated protein ATRX. Hum Mutat. 2008;29:796-802.

2. Law MJ, Lower KM, Voon HP, et al. ATR-X syndrome protein targets tandem repeats and influences allele-specific expression in a sizedependent manner. Cell. 2010;143:367-378.

3. Shioda N, Yabuki Y, Yamaguchi K, et al. Targeting G-quadruplex DNA as cognitive function therapy for ATR-X syndrome. Nat Med. 2018;24: 802-813.

4. Guerrini R, Shanahan JL, Carrozzo R, Bonanni P, Higgs DR, Gibbons RJ. A nonsense mutation of the ATRX gene causing mild mental retardation and epilepsy. Ann Neurol. 2000;47:117-121.

5. Yntema HG, Poppelaars FA, Derksen E, et al. Expanding phenotype of XNP mutations: mild to moderate mental retardation. Am J Med Genet. 2002;110:243-247.

Sólo la primera piedra es necesaria

Oliver en Julio 2020

El mes de Julio ha sido más fácil que los anteriores… Ya tocaba, ¿verdad?

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Del peso y estatura en el mes de Julio ni hablo… pero ya os avanzo que en Agosto hay mejoras ¡yuhuuuuu!

Empezamos el mes pasando por el quirófano. Así, para entrar en calor 😊

Tocaba cambiarle la sonda PEG que llevaba desde septiembre de 2018 porque se había agujereado. Nos propusieron dos opciones:

  • Sustituirla por otra sonda PEG (Foto derecha)
    • Pros
      • Alimentarle por la noche es más sencillo
    • Contras
      • Cada cambio requiere anestesia general y paso por quirófano (con entubación incluida, porque la sonda se extrae y coloca llevándola desde la boca hasta el estómago)            
  • Botón Mickey (Foto izquierda)
    • Pros
      • Fácil de cambiar. Lo podemos hacer nosotros en casa
    • Contras
      • Alimentarle por la noche es más complicado

Creo que no tardamos en decidirnos ni dos minutos: evitar la anestesia general se puso en el top 1 de nuestras prioridades. Así que decidimos intentarlo con el Mic-key.

Llegamos a la operación con Oliver algo malito, pero ¿Cuándo no lo está? Así después de hablar con cirujano y anestesista decidimos seguir adelante.

La intervención fue super rápida y además aprovecharon para mirarle el esófago, para ver como estaba después de tanto reflujo. Después de la temporada que llevamos me imaginaba el esófago bastante dañado, pero lo tiene super bien. Nos llevamos una alegría enorme 😊

Del quirófano salió con una sondita temporal, mientras le hacían su botón a medida, y con problemillas de saturación. El anestesista estaba algo preocupado y expresó su deseo de que Oliver se quedara ingresado al menos una noche. Pero después de una siestecilla con apoyo de oxígeno, Oliver fue mejorando y a estas alturas de la película, ya sabemos que donde mejor esta SuperO es en casa. Así que, decidimos irnos con un plan de emergencia, por si acaso: el hospital de Ámsterdam contactó al hospital de Haarlem para que estuvieran preparados en caso de necesitar ingresar a Oliver y mientras, nosotros le monitorizaríamos en casa.

De vuelta a Haarlem, en el coche, Cesar y yo no nos podíamos creer que hubiese ido todo tan bien y tan rápido. Habíamos llegado al hospital a las 7 de la mañana, operación, recuperación y a casa solo unas horas después. Oliver nos tenía acostumbrados a difíciles posoperatorios que alargaban la estancia en el hospital hasta varios días. Esta vez, había sido tan fácil….

La primera noche el oxígeno no subió de 93%, pero decidimos aguantar en casa. El cuerpo de Oliver esta acostumbrado a cifras bastante peores que esa. Al día siguiente me contactaron del hospital para ver como había pasado la noche y para saber si podían quitar la ‘alerta’ sobre Oliver. Les pedí que la mantuvieran una noche más, por si acaso, pero al final mi pequeño se recuperó bastante bien y no hubo que poner un pie en el hospital.

Justo una semana después de la operación, Oliver empezó a tener fiebre y a sentirse mal. A eso se nos junto que la sonda temporal empezó a dar problemas. Se le salía la comida, uno de los puertos salió volando y casi nos da algo…. En fin, que yo pensé ¿puedo pedir tiempo muerto? ¿por fa? jajajaja

 Siempre tengo la sensación de no acabar de salir de algo cuando ya me estoy metiendo en la siguiente.

El 14 de Julio, además de ser el cumple de una buena amiga, también y por fin, le pusimos el Mic-key definitivo. Y mucho mejor desde entonces. Me encanta, lo chiquitito que es. Aun tenemos que encontrar una manera adecuada de darle de comer mientras duerme, pero lo conseguiremos.

El 15 fuimos al hospital de Nijmegen, donde tienen una unidad de saliva y disfagia, porque nuestro neumólogo había pedido una segunda opinión. La idea es que, quizás reduciendo la saliva de Oliver, mejorara la calidad de sus pulmones. Yo había observado que Oliver babeaba menos, en estos últimos tiempos, quizás porque también tiene menos reflujo (cuando hay reflujo, el cuerpo reacciona produciendo más saliva, que tiene pH básico, para contrarrestar el pH ácido del reflujo y evitar las quemaduras en el esófago). Los especialistas en Nijmegen confirmaron que no había motivo para disminuir la saliva de Oliver y quedamos en que elaborarían un plan para ayudar a nuestros médicos habituales a acabar con los problemas respiratorios de Oliver. To be continued…

NOTA: muchas personas con necesidades especiales e hipotonía babean porque no pueden/saben tragar su saliva. A veces ni notan que tienen saliva en la boca y esta puede salir hacia fuera, o colarse hacia los pulmones, especialmente cuando se está tumbado.

La ida y vuelta a Nijmegen fue una pesadilla total. Dos horas de ida, dos horas de vuelta, sentada atrás con nene berreando Non Stop. Llegué a casa, me metí en la cama a las siete de la tarde y me desperté al día siguiente. Le dejé todo el marrón a su padre…

Y a partir de ahí, vino el regalo: Oliver teniendo unos días bastante buenos, de buen humor, disfrutando, sonriendo muchísimo… Creo que tuvimos uno de los mejores fines de semana de su vida. Pudimos salir a pasear y estar fuera de casa mas de dos horas… Fui increíble. Acabábamos el día sin esa sensación de agotamiento extremo que tenemos cuando Oliver no se encuentra bien.

Después de casi una semana de vivir en el paraíso, las cosas volvieron a torcerse un poquito, pero nada extremadamente grave. Así que acabamos el mes con buen sabor de boca y con algo de optimismo.

Para terminar el resumen de nuestro mes de julio quería comentaros algo un poco más personal. Los padres que tenemos hijos con enfermedades raras, necesidades especiales, etc. estamos sometidos a un nivel de estrés importante, que afecta a nuestra salud, mental y física. Yo, desde que nació Oliver, paso por momentos de depresión, ansiedad, miedo, … A veces estoy bien y a veces estoy mal. Hace unos meses, para ayudarme, decidí enrolarme en un programa de reducción de estrés basado en mindfulness (MBSR son las siglas en inglés). El programa dura 8 semanas y requiere de algo de voluntad para, todos los días, dedicar tiempo a practicar lo que te propone el programa. Ahora que lo he terminado, no estoy segura de como será mi futuro al respecto, pero sé que cuento con un par de herramientas “interiores” extras para afrontar momentos de caos y que prácticamente las uso a diario. Así que, recomiendo el programa para todos los que estén en mi situación.

Oliver
Otra vez el hospi

Oliver en el mes de Junio 2020

Otro mes llenos de altos y bajos… Qué paren la montaña rusa, que yo me bajo.

lachicazulDeja un comentario

La paz puede encontrarse en la tormenta.

A veces pienso, ¿es que no voy a tener ningún día tranquilo? o ¿por qué Oliver no puede tener un día tranquilo? Pero al final, en esto consiste vivir, ¿no es cierto? Nuestra familia no sufre más que otra, sólo sufre de manera diferente.

Hemos recibido la carga de una piedra, grande y plana, que es la enfermedad de Oliver. No podemos deshacernos de ella, aunque queramos, así que no queda otra que aceptarla.

Por otro lado, solemos tener pensamientos como “Estoy muy cansada y no puedo con esto”, “Y si Oliver no mejora…”, “No lo estamos haciendo bien”, “Mi vida es una mierda”, “Ójala todo fuera normal” acompañados de emociones de miedo, preocupación, pánico…

Y esto, añade piedras a nuestra carga inicial, creando una pila muy pesada.

Sólo la carga de la primera piedra es ineludible. Deshazte del resto.
Sólo la carga de la primera piedra es ineludible.

La realidad, simple aunque difícil de llevar a cabo, es que sólo hay una piedra que es inamovible: la enfermedad de Oliver. El resto son piedras que nos aportan un extra de dolor, pero son opcionales.

Esto es algo que intento conseguir, aunque como decía, la teoría es mas sencilla que la práctica.

Y comenzamos Junio

En el mes de Junio Oliver ha engordado, hmmmm, veamos…. ¡0 gramos! Seguimos pesando lo mismo que en Abril ☹

A principios de Junio me contactó la trabajadora social para anunciarme que Oliver, al cumplir cuatro años en diciembre, ya no podría seguir en Heliomare. Hasta ahí todo bien. Me dijo que en Haarlem, nuestra ciudad, hay un colegio especial, pero que piensa que Oliver aun no esta preparado para ir, porque está débil y porque no alcanza los mínimos requisitos. Podría ir a un centro especializado, para gente mas afectada, hasta que estuviera en condiciones de ir al cole.

Colgué el teléfono y le di la noticia a Cesar, el papá de Oliver.

Horas después me dijo: “Me ha sentado fatal la noticia”

Lo mismo me ocurrió a mi. Tenía una sensación de tristeza junto con dolor en el alma… Era como si una puerta se nos cerrara.

Contacte a la mama de Max, otro chiquillo con Atr-x, que vive en Haarlem y la pregunté como había sido el proceso con Max. Me comento que Max tuvo que ir a uno de esos centros durante un año y medio, antes de poder ir al cole. Me dijo que no me preocupara, que había grandes terapeutas allí también.

La verdad es que sentí alivio. Ninguna puerta se cerraba, sólo había que coger un camino diferente, un poquito mas largo.

Días después, la pediatra me llamó y me dijo que los niveles de hierro de Oliver volvían a ser extremadamente bajos y que estaba pensando en prescribirle hierro, en pequeñas dosis, de manera permanente. La dije que me diera un plazo de tiempo, para intentarlo con la dieta: kale, higaditos de pollo, espinacas, mejillones, etc. Le pareció bien intentarlo, pero repitiendo los análisis de sangre unos meses después, para ver la evolución. Se que es un problema recurrente en los chavales con ATR-X, pero quien sabe, a lo mejor lo conseguimos…

También durante el mes de Junio nos contacto la especialista en Rehabilitación (para los ignorantes como yo, deciros que en España esto es un licenciado en Medicina y Cirugía, que ha completado la Especialidad hospitalaria de Rehabilitación y Medicina física) para comentarnos que estaba un poco preocupada por las caderas y gemelos de Oliver. Al no andar ni mantenerse de pie, la musculatura asociada se está acortando, pero afortunadamente esto puede corregirse llevando unas férulas especiales. Inicio todos los trámites para que Oliver tenga sus férulas y supuestamente las tendríamos a finales de Junio principios de Julio.

Junio también fue el mes en que decidimos que Oliver volviera al cole. Necesita sus terapias y sopesando riesgos y beneficios, sacamos la bandera verde. Quizás por eso, a los pocos días acabamos en el hospital. Mocos, problemas de saturación, tos,… Su padre y yo también nos unimos al club de los resfriados. Afortunadamente no era el COVID19 y después de 2 noches nos dieron el alta.

Parecía que ya respirábamos tranquilos cuando recibí otra llamada del hospital de Amsterdam: ¿Qué hacéis el jueves que viene? ¿Nada? Tenemos hueco en el quirofano para cambiar la sonda PEG de Oliver…

Pero ya nos metemos en Julio, así que tendréis que esterar un mes para seguir con las aventuras de SuperO. Sólo deciros que todo fue bien, que es lo que importa.

Alimentación siempre sana

Oliver en Mayo 2020

Mayo ha sido un mes de cambios que espero traigan muchos beneficios.

lachicazulDeja un comentario

Mi pequeño gran Oliver ya tiene casi tres años y medio, pesa 11.6 y ni idea de cuanto mide, pero menos de 98 cm seguro.

Comenzamos mayo con la moral por los suelos, hartos de ver a Oliver malito e infeliz y sin saber que rumbo tomar. Recuerdo sentarme a discutir con Cesar las opciones, recuerdo como Cesar me expresaba su malestar ante tanto cambio descontrolado y su preocupación de como así no íbamos a arribar a buen puerto si seguíamos así. Tenía razón, yo estaba como loca leyendo y leyendo ‘posibles’ soluciones, aplicándolas sin ton ni son y viendo como fracasaban, una tras otra, sin tener muy claro qué o porqué fallaban.

Decidimos que había que tomar otra camino y decidimos probar con la ‘blended diet’ o comida casera licuada para sonda. Nuestra nutricionista cree que es buena idea y de hecho, ella y sus compañeros del hospital se están formando en esa especialidad. El tema es un campo nuevo para ella y para nosotros también.

Encontré un par de grupos de facebook, con miles de padres que llevan años metidos en este mundillo (en EEUU principalmente), me compré un libro recomendado por ellos y con la información de mi curso de coaching nutricional me sentí lista para dar el paso.

Las primeras pruebas fueron un desastre y mi batidora/licuadora no resistió ni dos asaltos. El segundo día se quemó, literalmente. Había un humo en la cocina, jajaja

Compramos una batidora industrial que nos llegó a casa en dos días. ¡Alucinante! Estoy segura de que meto ahí dentro un móvil con un dedal de agua y me lo puedo beber.

Sin más, sustituimos toda la fórmula de Oliver por comida, exceptuando los desayunos, en los que todavía usamos Puramino para mezclarlo con su cereal de arroz o avena. Está es la única comida del día en la que se alimenta oralmente.

Aun no sabemos como evaluar el cambio. Creemos que es un cambio positivo, que abre la puerta a algo mejor, aunque aun no tenemos resultados evidentes. Yo creo que quizás se note que el tránsito intestinal de Oliver ha mejorado, pero en contraposición, creo que su reflujo ha empeorado. Esperaremos y observaremos para entender mejor la nueva situación.

Pedido de fruta para Oliver

Y bueno, el tema de la Blended Diet o comida casera licuada da para un libro entero, así que no me entretendré con mas detalles. Sólo decir que intentaré publicar más adelante algún que otro post al respecto, porque sorprendentemente no hay apenas información en castellano y estoy segura de que muchas familias están interesadas en el tema.

El 11 de Mayo se abrieron las escuelas de primaria y guarderías en los Países Bajos, y nosotros, después de sopesar las opciones, decidimos mantener a Oliver en casa al menos dos semanas más, hasta ver como evolucionaban las estadísticas. Lo que si hicimos aun con mucho miedo, fue permitir la vuelta de Natasja, la enfermera de Oliver, para que viniera a pasar unas horas con él. Eso fue el 19 de Mayo, día que aproveche para pisar la calle por primera vez en 2 meses. Hacía muy mal tiempo, así que decidimos ir a la playa, sabiendo que no habría nadie allí. Fue genial salir de casa y olvidarnos del enano por un momento.

Y bueno, decir que Oliver tuvo un día genial el 21 de Mayo. Fue uno de los mejores días de su vida. Estuvo tranquilo, relajado, feliz… Esos días son tan especiales, son un regalo tan grande. Ahí es donde vemos lo que otros papás y mamás experimentan con sus hijos, salvando las diferencias, claro está. Qué maravilloso será cuando esos días se sucedan y no sean una excepción.

Oliver contemplativo

Justo antes de terminar el mes, Oliver empezó a tener fugas de contenido estomacal de nuevo. Yo no entendía nada. Con lo que le habíamos reducido la comida, como podía ser que su estómago tolerase tan poca cantidad… Al final, tras examinar el estoma y le sonda PEG con atención, descubrimos que la sonda se había perforado, provocando así la fuga. Por un lado sentí alivio, el estomago de Oliver no se había deteriorado, ¡bien! Pero una vocecita me decía “esto huele a quirófano”. Y no me equivocada. Aun no tenemos fecha, pero la gastroenteróloga le ha puesta en la lista de espera de casos urgentes. Entre tanto una enfermera especializada en gastrostomías le ha metido una sonda nasogástrica dentro de la sonda PEG y nos hace el apaño hasta la cirugía, aunque nos dificulta darle comida casera licuada por lo estrecho del tubo.

Y aunque el resto de cosas siguen igual, con la fiebre que sube y baja y las noches en vela, tengo la secreta esperanza de que la comida que le damos le acabará trayendo grandes beneficios. Pero no adelantemos acontecimientos.  

Un abrazo a todos los fans de Super O. Gracias por leernos y apoyarnos.